クレジットカード支払い承諾書

クレジットカード支払い承諾書

Credit Card Authorization

日付：　　　　　年　　　　　月　　　　日

私はピンクパールホリデーズに、このクレジットカードで支払いをすることを承諾致します。

又、クレジットカード利用手数料ビザカード6.25%、マスターカード6.3%,を支払う事も承諾致します。

I authorize Pink Pearl Holidays, ltd. to debit my credit card.

I also agree that I should pay for 6.25% for VISA card and 6.30% for Master Card of the handling fee for the credit card payment.

（ご記入はローマ字でお願いします。）

ご予約名(Reservation Name)：

カード所有者名(Card Holder Name)：

住所(Address)：

電話番号(Telephone)：

ファックス番号(Fax)：

E-メール(E-mail)：

ご予約内容(Service)：

合計金額(Amount of Charge)：

カードの種類(Credit Card)：aaaaaaVISAaaaaa/aaaaaMASTER

カード番号(Card Number)：

カード有効期限(Valid Date)： aaaaaaaaaaaaaa/aaaaaaaaaaaaaa （月/年）　MM/YY

署名(Signature)：

この用紙を印刷して必要事項を記入の上、弊社まで返信願います。